Cet article est basé sur la transcription de l’intervention du Dr Dominique Debray (Hôpital Necker) lors de la Journée d’Information Médicale albi en mai 2014. Dans la mesure où il apporte des informations que nous n’avons pas par ailleurs sur le site, il nous parait intéressant de le publier. Il est à considérer dans le contexte de cet évènement : des notes prises lors d’une présentation orale, suivie de questions et non un texte scientifique formaté pour publication.
Chez l’enfant, la cholangite sclérosante (CS) est souvent associée à une pathologie extrabiliaire (overlap syndrome, histiocytose langerhansienne, déficit immunitaire…).
La classification des CS de l’enfant distingue :
- la CS auto-immune
- les CS primitives de cause indéterminée
- CS de début néonatal,
- CS qui se manifestent chez l’enfant plus grand, sans auto-immunité
- les CS secondaires.
C’est à l’hôpital Bicêtre que la CS de début néonatal a été décrite pour la première fois.
La CS est encore plus rare chez l’enfant que chez l’adulte. Les séries pédiatriques étudiées sont très petites.
La CS auto-immune est la forme de CS la plus fréquente chez l’enfant. Les CS primitives représentent 24 à 50 % des cas rapportés et les CS auto-immunes 20 à 85 %.
Les complications de cette maladie sont très sévères. Ainsi, les 56 enfants d’une série de Bicêtre ont tous développé une cirrhose biliaire. Sans transplantation hépatique et sans prise d’acide ursodésoxycholique (AUDC), la survie spontanée à dix ans est de 50 %. Elle est meilleure pour les formes auto-immunes. Le pronostic est moins favorable pour la CS primitive sans auto-immunité.
25 à 50 % des enfants avec une hépatite auto-immune (HAI) ont, dans le même temps, une atteinte biliaire. Ce diagnostic a une incidence sur le traitement à privilégier.
C’est au King’s college que nous devons la recherche systématique d’une atteinte biliaire chez les patients porteurs d’une HAI. Cette équipe a comparé les patients sans atteinte biliaire à ceux qui présentaient des anomalies typiques de CS associée à des marqueurs d’auto-immunité. L’étude a montré que l’âge médian du diagnostic ne différait pas. Elle a aussi constaté que la prédominance féminine n’existait pas dans le groupe des CS auto-immunes. Enfin, les modes de présentation de la maladie ne varient pas. Une normalisation des tests hépatiques a été observée après traitement immunosuppresseur.
Les rares cas de CS primitive observés par le King’s college se sont manifestés de façon insidieuse, avec une histologie hépatique non spécifique.
Dès lors qu’un diagnostic d’HAI est évoqué devant la positivité d’anticorps anti-tissus, une biopsie hépatique doit être réalisée. Elle confirmera ou non le diagnostic d’hépatite chronique et mettra ou non en évidence des anomalies biliaires histologiques évoquant une CS. Une cholangiographie devra être effectuée dans tous les cas.
L’évolution peut se compliquer d’une maladie inflammatoire du tube digestif, qu’il faudra aussi savoir détecter. A l’inverse, une maladie inflammatoire du tube digestif peut se compliquer de la survenue secondaire d’une CS.
L’IRM ne donne pas de bons résultats chez l’enfant de moins de six ans. Il faudra pratiquer de préférence une cholangiographie par voie transhépatique ou rétrograde par voie endoscopique.
L’atteinte des voies biliaires intra-hépatique est constante chez les patients atteints de CS auto-immune. L’atteinte des voies biliaires extrahépatique est fréquente. L’atteinte du canal de Wirsung est rare.
Attardons-nous sur la CS de début néonatal. Celle-ci est très rare. Son incidence serait trente à cinquante fois inférieure à celle de l’atrésie des voies biliaires, dont l’incidence est estimée à un cas pour 18 000 naissances. Chaque année à l’hôpital Bicêtre, l’incidence est d’un nouveau cas de CS néonatale pour environ 25 à 30 nouveaux cas d’enfants atteints d’atrésie des voies biliaires. Ces enfants avec une CS de début néonatal sont issus de familles présentant un fort taux de consanguinité (plus de 40 % des cas). Une récurrence dans la fratrie est possible, ainsi qu’une association avec d’autres atteintes extra-hépatiques. Il s’agit majoritairement d’enfants originaires du Maghreb ou d’autres pays arabes. Sur 27 cas suivis à l’Hôpital Bicêtre, 4 présentaient une ichtyose cutanée et une mutation confirmée du gène de la claudin-1. D’autres associations sont possibles.
Dans certains cas, les enfants développent un ictère cholestatique néonatal associé à une décoloration complète des selles, mimant une atrésie des voies biliaires. En l’absence d’éléments d’orientation diagnostique à l’échographie et sans signes histologiques spécifiques, la cholangiographie se révèle indispensable. Elle revêt même un caractère d’urgence pour éliminer une atrésie des voies biliaires, dont les résultats de l’intervention chirurgicale de Kasai sont corrélés à la précocité du diagnostic.
Chez les enfants de Bicêtre, l’évolution spontanée de la maladie est très péjorative. Dans la majorité des cas, la cholestase a régressé avant l’âge d’un an, les selles se sont recolorées mais tous les enfants ont développé une cirrhose biliaire. L’ictère est réapparu à l’âge moyen de 6 ans dans 70 % des cas et 40 % ont développé une Insuffisance hépatique.
Il a été possible de comparer la survie des enfants traités sous AUDC avant et après l’âge de six mois. Cela a permis de démontrer que ce médicament pouvait améliorer significativement l’évolution de la maladie, surtout quand il est débuté précocement.
En conclusion, il existe différents types de CS chez l’enfant dont l’évolution et le pronostic diffèrent. En dehors de la période néonatale, la CS auto-immune doit être recherchée systématiquement. Elle doit être évoquée devant tout cas d’HAI et inversement. Autrement dit, la biopsie hépatique et la cholangiographie devraient être systématiques.
Les indications de transplantation hépatique sont rares chez l’enfant. Aucun cas de récidive de CS sur le greffon n’a été observé dans la série de Bicêtre.
Questions & réponses
Q.1. : Vous avez évoqué la classification des CS de l’enfant. Mais quand entrons-nous ici dans l’âge adulte ? Du reste, vous avez utilisé un terme qui est peu employé pour désigner les maladies des adultes. Vous avez évoqué les cholangites auto-immunes.
Docteur D. DEBRAY : Ce sont nos collègues britanniques qui ont différencié les CS avec ou sans marqueurs d’auto-immunité. Les formes auto-immunes présentent un pronostic différent et nécessitent un traitement immunosuppresseur.
L’âge moyen de transfert des enfants vers les services pour adultes est de 18 ans.
Nous tenons compte des moments-clés de la vie de ces adolescents (le baccalauréat ou l’entrée en faculté).
Professeur O. CHAZOUILLERES : Depuis quelques années, nous veillons à ce que ce transfert s’effectue dans les meilleures conditions possibles. Cette problématique ne concerne d’ailleurs pas les seules maladies du foie.
Les hépatologues doivent adapter leur suivi car les jeunes sont moins disciplinés que les adultes. Ils sont frappés par la sévérité de leurs maladies.
Q.2. : Il est tentant de faire le lien entre les CS primitives qui sont diagnostiquées, typiquement, chez le jeune adulte, et les CS auto-immunes de l’enfant. Les premières pourraient être la phase ultime des secondes. L’auto-immunité finit-elle par s’éteindre sur de grandes séries ?
Docteur D. DEBRAY : Cette étude serait très intéressante. Je ne dispose malheureusement que de données pédiatriques.
Professeur O. CHAZOUILLERES : L’hypothèse est étudiée. La CS de l’adulte résulterait de l’extinction de la maladie auto-immune du foie et des voies biliaires de l’enfant et persisterait sous la forme de « séquelles fibreuses » des voies biliaires.
Q.3.: Les Américains soignent-ils les enfants avec de l’AUDC ?
Docteur D. DEBRAY : Ce traitement est recommandé pour les CS néonatale et auto-immune. Je n’ai pas répertorié de travaux pédiatriques confirmant l’effet délétère de l’AUDC. Je suppose que les Américains l’utilisent eux aussi.
Cette maladie s’installe insidieusement et évolue lentement. Nous manquons de recul.
Il serait intéressant de disposer d’un registre national permettant de connaître le devenir des enfants malades.
Professeur O. CHAZOUILLERES : Je crois que les Américains ont créé un observatoire pour étudier l’évolution de la CS de l’enfant sans AUDC. Ils entretiennent le flou quant à son efficacité chez les jeunes sujets.
Q.4.: Avez-vous établi un lien avec l’hérédité ?
Docteur D. DEBRAY : Les enfants atteints de CS néonatale sont souvent originaires de la région du Rif, au Maroc. Nous avons découvert dans cette population très consanguine la mutation d’un gène (codant une protéine de jonction intercellulaire).