FAQ – HAI Hépatite Auto-Immune
Les journées d’information médicale (JIM) de l’association albi qui se tiennent (en principe) chaque année, depuis sa création, sont riches en échanges entre les membres de l’association, malades ou accompagnants, et les médecins venus faire des exposés sur nos maladies. Ce sont des moments privilégiés de communication directe, « sans filtre », riches d’enseignements sur les maladies inflammatoires du foie et des voies biliaires. Nous avons plongé dans nos notes et enregistrements de ces journées d’information pour retranscrire les questions les plus intéressantes sur la Cholangite Biliaire Primitive (CBP).
Quelques mots préalables de précaution : ces verbatims sont des extraits de conversation, par nature tirés du contexte d’une réponse souvent plus longue et plus complète. Il faut donc les prendre comme tels, avec une certaine réserve. Nous vous engageons à compléter l’information donnée par la lecture d’articles plus complets présentés sur ce site, et de vous faire un avis définitif sur les sujets qui vous concernent en discutant avec votre médecin, généraliste ou spécialiste.
Une dernière précision avant de plonger dans cette Foi®e Aux Questions : ces journées albi ne peuvent exister que grâce à la générosité des adhérents, à leurs cotisations et à leurs dons. Si vous trouvez des réponses utiles à vos questions, merci de nous soutenir activement avec un don, à la mesure de vos moyens.
Connaissance de la maladie
Quelle est l'origine de l'hépatite auto-immune ?
L’HAI se manifeste par suite d’un désordre du système immunitaire (récepteurs, antigènes, anticorps). Mais quel stimulus dérègle le système immunitaire ? Pour le savoir il faudrait observer les malades avant qu’ils ne le soient ! D’où l’idée d’observer les membres non malades de la famille du patient, afin de détecter chez eux d’éventuels facteurs favorisants.
Aujourd’hui, aucun élément déclencheur de la maladie n’étant identifié, il n’y a pas de prévention possible… ni de culpabilité à avoir sur son mode de vie ou des événements passés. [JIM – 2018]
Les hépatites auto-immunes sont des maladies de système qui ont été décrites pour la première fois par un biochimiste qui s’intéressait aux secrétions hormonales. Il a découvert que ces pathologies étaient liées à une hypergammaglobulinémie. Depuis 1950, la recherche a peu progressé. [JIM – 2016]
Est-ce bien plutôt une maladie féminine ?
Pour dix malades, sept à huit sont des femmes. L’un des deux chromosomes X est en effet responsable des systèmes régulant certaines sous-populations lymphocytaires (en particulier les lymphocytes T régulateurs). L’auto-immunité s’ajuste également moins vite chez la femme et avec l’âge. [JIM – 2016]
Comment arrive-t-on au diagnostic de l'HAI ?
Même si ces maladies ne sont pas fréquentes, les internistes ont le réflexe de les diagnostiquer quand ils sont en présence d’une femme de cinquante ans au bilan hépatique perturbé.
L’augmentation des gammaglobulines et l’identification d’anticorps anti-noyaux peuvent renseigner le spécialiste sur la présence d’une hépatite auto-immune. Mais la sévérité biologique n’est dans tous les cas pas corrélée avec la sévérité clinique.
L’existence de diagnostics concurrentiels (CBP, maladies alcooliques du foie, lupus, maladie de Wilson…) complique en outre la tâche du professionnel, ainsi que celle de formes frontières. Ces dernières font cohabiter plusieurs maladies en même temps (CSP+HAI, CBP+HAI). [JIM – 2016]
Malheureusement, les spécialistes ne formulent pas toujours le bon diagnostic. Comment l’explique-t-on ?
Pour prévenir ces erreurs, il faut réaliser une biopsie tout en en acceptant les limites.
Dans tous les cas, un taux de transaminase élevé doit alerter. En présence d’une difficulté de diagnostic, le praticien peut également s’appuyer sur d’autres examens, comme le génotypage HLA.
La médecine progresse, tout comme la connaissance et le sens du diagnostic des médecins. Des formes précoces de l’HAI sont de plus en plus décelées. [JIM – 2016]
La maladie de l’enfant est-elle similaire à la forme de l’adulte ?
Non, il s’agit de 2 maladies différentes : les biomarqueurs sont différents. La forme de l’enfant est plus facile à traiter. Les traitements immunosuppresseurs sont les mêmes dans les 2 maladies. [JIM – 2017]
Est-ce proche d'une hépatite médicamenteuse ?
De nombreux traitements peuvent déclencher une hépatite. La maladie peut perdurer longtemps après l’arrêt du médicament responsable et provoquer des problèmes cliniques sévères.
Des traitements identiques peuvent être prescrits dans le cadre d’une hépatite médicamenteuse et d’une maladie auto-immune. [JIM – 2016]
Evolution de l’hépatite auto-immune
Les cas d’hépatites foudroyantes semblent rares !
Oui, mais il faut rester vigilant en présence d’une perturbation du bilan hépatique. [JIM – 2016]
Quels sont les tests prédictifs d’une rémission complète ou au contraire d’une maladie évolutive ?
Pour l’HAI, l’élément clé est l’extinction complète de l’inflammation. Celle-ci est objectivée par le niveau de transaminases (enzymes ASAT et ALAT) et le taux d’IgG (Immunoglobulines de type G, classe d’anticorps). Les autres auto-anticorps utiles au diagnostic (anticorps ANA, muscle lisse, …) n’ont pas de valeur pronostique.
La biopsie est pratiquée au moment du diagnostic pour apprécier la sévérité de la maladie. Elle est renouvelée pour vérifier la disparition de l’inflammation, donc la rémission, quand on veut diminuer drastiquement, voire stopper le traitement. [JIM – 2019]
La progression de la maladie hépatique est retrouvée en cas de non-contrôle des paramètres biologiques. On peut également assister à des rechutes à l’arrêt des traitements, ou en cas de baisse trop rapide de ces derniers. [JIM – 2017]
Doit-on parler de guérison ou de rémission ?
La possibilité d’une réelle guérison reste anecdotique. Mieux vaut parler de rémission que de guérison. Il faut considérer l’HAI comme une maladie chronique.
Même après deux ans de rémission complète, un arrêt du traitement entraine une rechute dans 80% des cas. Il n’y a pas de marqueur prédictif de la rechute. En cas de rechute, il faut reprendre le protocole de traitement à zéro.
Il peut survenir une rémission biologique (analyses sanguines) alors que l’inflammation du foie continue. C’est pourquoi, certains médecins demandent une biopsie hépatique avant l’éventuel arrêt du traitement, pour s’assurer que l’inflammation a également disparu.
La rémission, qui permet au patient de se sentir en bonne forme, ne dispense pas de la surveillance médicale. [JIM – 2018]
Une hépatite auto-immune associée à une CBP (syndrome de chevauchement) est-elle moins grave qu’une forme pure ?
Les formes frontières sont mieux maîtrisées. La fibrose n’évolue pas au même rythme et les temps de réaction au traitement diffèrent. [JIM – 2016]
Le traitement de l’hépatite auto-immune
Y a-t-il des cas où on ne traite pas l'HAI, si elle est peu développée par exemple ?
Il est préférable de lutter contre la maladie le plus rapidement possible. Quand la fonction hépatique commence à s’altérer, la prise en charge se révèle plus difficile encore. En présence de personnes très âgées, le praticien peut décider de surseoir à tout traitement. [JIM – 2016]
Quel est le traitement de base de l'HAI ?
L’HAI est la première maladie du foie à avoir bénéficié – dès les années ’70 – d’un traitement efficace, avec un socle reposant sur les corticoïdes, incluant récemment le budésonide, l’azathioprine (Imurel) et le mycophenolate mofetil (Cellcept). Ce traitement a peu évolué au cours des 40 dernières années.
Néanmoins, un petit pourcentage de patients répond toujours mal à ces traitements. [JIM – 2019]
Les immunosuppresseurs ont totalement fait la preuve de leur efficacité et permettent d’augmenter la survie des patients atteints d’HAI.
Certes, les immunosuppresseurs ont des effets secondaires (comme tout médicament) et ceux-ci peuvent être sévères : aggravation de certaines infections (entrainant parfois une hospitalisation), augmentation de la prévalence de certains cancers (notamment les carcinomes basocellulaires).
Le médecin évalue toujours le rapport bénéfices / risques d’un traitement avant de le prescrire à son patient. Il adapte la prescription à chacun. Ainsi, pour un patient en situation apparente de rémission, le médecin peut juger que sans immunosuppresseur, sa vie serait menacée.
Imurel est un médicament parfaitement adéquat pour le traitement de l’HAI. On peut en outre considérer son ancienneté comme un gage : avec le retour d’expérience de plusieurs décennies, s’il s’était avéré néfaste, il aurait disparu.
On associe au traitement par immunosuppresseur, une surveillance médicale accrue (ex : visite annuelle chez le dermatologue). [JIM – 2018]
Dans 50 à 60 % des cas, la situation se normalise trois à six mois après le début de la prise en charge. Le patient présente alors un bilan hépatique et un taux d’igG sains. Si ce dernier facteur n’est pas contrôlé, le patient n’est pas en rémission. Aucun test ne peut à ce jour prédire cette réaction biochimique.
Quand le malade réagit positivement, le spécialiste peut réduire les corticoïdes, maintenir l’Imurel® puis, dans un second temps, diminuer la dose de ce médicament.
Les variables du patient (taux de transaminase et d’igG) doivent être surveillées de près. En effet, quand la dose d’Imurel est abaissée trop rapidement, les malades récidivent de façon précoce et sévère. Ces rechutes seront d’autant plus sévères que la maladie aura été diagnostiquée tardivement.
Les patients réagissent tous au traitement mais certains ne présentent qu’une réponse incomplète avec un taux de transaminases 2 à 2,5 plus élevé que la moyenne.
Si la fibrose n’est pas avancée, le spécialiste prescrit du budésonide ou il change de corticoïdes. En cas de fibrose marquée, il doit opter pour un autre immunosuppresseur.
Les formes sévères de l’hépatite auto-immune doivent être traitées au cas par cas. Le spécialiste doit notamment surveiller l’apparition de problèmes infectieux. La fenêtre de guérison peut être très étroite. Elle dépend de la vitesse d’évolution de la maladie. [JIM – 2016]
Etes-vous favorable à l’arrêt des corticoïdes dans le cas d’une hépatite auto-immune dite «stabilisée» ?
Il suppose une totale rémission biologique. La fin du traitement est envisageable mais le patient doit rester sous Imurel pendant au moins deux ans. La question de l’arrêt de cet immunosuppresseur se pose ensuite. [JIM – 2015]
Pourquoi certains patients sont-ils traités par corticoïdes seuls et d’autres par corticoïdes puis Imurel ?
La prise en charge varie en fonction des médecins, de leurs habitudes et des patients. Les 2 attitudes sont possibles, l’introduction d’Imurel peut être retardée. [JIM – 2017]
Comment choisir entre budésonide (Entocort) et corticoïdes standards ?
A titre personnel, je trouve l’Entocort plus difficile à «manager» ; notamment quand il s’agit de diminuer les posologies. De plus l’Entocort est contre-indiqué en cas de fibrose avancée. [JIM – 2017]
Quelles sont les conséquences d’un traitement par immunosuppresseurs ?
Le traitement de l’HAI est délicat et met en œuvre une ou plusieurs classes d’immunosuppresseurs (corticoïdes, azathioprine, cyclosporine, …)
Ce traitement est générateur de complications : problèmes métaboliques (prise de poids, hypertension artérielle, …), endocriniens, infectieux, voire tumoraux (tumeurs de novo). Il impose donc une surveillance fine et régulière du patient.
Aussi l’enjeu est-il d’obtenir la meilleure efficacité sur l’inflammation avec le moins de médicament possible. Et pour pallier des effets secondaires devenus excessifs, on peut être amené à modifier la composition du traitement. [JIM – 2019]
Les effets secondaires des médicaments ainsi que la qualité de vie des malades sont désormais mieux pris en compte par la sphère médicale. (Parmi d’autres, une étude anglaise appuyée sur de grosses cohortes a montré le lien existant entre la prise continue de corticoïdes et la survenue d’un état dépressif). Ainsi, le sevrage des corticoïdes (sinon dans la phase « d’attaque » d’un traitement, du moins dans sa phase « d’entretien ») sera certainement le prochain objectif pour les patients HAI. [JIM – 2019]
Les praticiens doivent adopter un discours de vérité. Même si les patients se plaignent de ce traitement, il doit être poursuivi. Il pourra être stoppé quelques années après, si tous les paramètres sont revenus à la normale et si la biopsie ne révèle plus rien. [JIM – 2016]
Un risque de cancer est-il associé à la prise d’Imurel ?
Il existe un risque aggravé d’apparition de lymphome même si cela demeure très rare. De même, le risque de cancer de la peau augmente avec la prise d’Imurel. Il est corrélé à la dose délivrée et à la durée du traitement. Il convient de programmer une consultation dermatologique par an et de prendre quelques précautions (ne pas se surexposer au soleil par exemple). Dans la grande majorité des cas, ces tumeurs de faible malignité sont traitées facilement par le dermatologue et sans impact sur l’espérance de vie du patient. [JIM – 2015]
Y a-t-il un effet d’accoutumance à long terme de l’Imurel ?
On ne connait pas la réponse avec certitude, mais on sait qu’à l’arrêt du traitement, il y a un risque de réactivation de la maladie. [JIM – 2017]
Le traitement de l’HAI diffère-t-il en cas de forme frontière (syndrome de chevauchement) ?
Oui, car il faut le compléter par de l’acide ursodésoxycholique (AUDC) et le faire évoluer en fonction du degré d’infiltrat inflammatoire. [JIM – 2016]
Pourquoi ne pas envisager un traitement par immunothérapie plutôt que par immunosuppresseur ?
L’immunothérapie n’est pour l’instant pas utilisée comme traitement de l’HAI. La (ou plus vraisemblablement les) cible antigénique spécifique n’est pas encore définie. [JIM – 2019]
Quels sont nouveaux traitements de l'HAI ?
Les inhibiteurs anti-TNF, prescrits désormais classiquement aux patients souffrant de MICI lors des poussées de leur maladie, ouvrent des perspectives : un essai thérapeutique est en cours en Allemagne. Il est d’ailleurs testé en traitement de première ligne car il vise à épargner aux malades les effets secondaires des autres immunosuppresseurs, particulièrement des corticoïdes. Il s’agit d’un traitement séquentiel : des injections ponctuelles engendrent des phases de rémission de la maladie, évitant la prise de médicaments en continu.
Le rituximab, biothérapie qui cible certains lymphocytes B, a montré son efficacité sur des cancers de la lymphe et sur des maladies auto-immunes systémiques (polyarthrites rhumatoïdes,…). Testé sur la CBP, le rituximab n’a pas montré d’effet sensible. En revanche, pour l’HAI, et dans l’hypothèse d’une maladie très active et réfractaire aux traitements standards, quelques cas rapportés suggèrent son intérêt.
Enfin, un protocole va bientôt commencer avec les anti-BAFF. Ceux-ci agissent également sur les lymphocytes B, qui jusqu’à présent n’étaient pas considérés comme des acteurs importants de la maladie. [JIM – 2019]
Les symptômes et le suivi de l’hépatite auto-immune
La fatigue est-elle normale ?
La fatigue, toujours difficile à évaluer, est parfois manifestement invalidante. Après avoir éliminé les autres causes possibles (comorbidité, état dépressif…) il arrive qu’on tente une modification du traitement. Car la fatigue peut être un effet secondaire d’un médicament ou le signe que ce médicament ne contrôle pas bien la maladie. [JIM – 2019]
Aucun traitement pharmacologique n’a prouvé son efficacité à ce jour. [JIM – 2017]
Quel paramètres pour suivre la maladie ?
<!– wp:paragraph –>
<p> Le suivi se fait via la surveillance des transaminases et des IgG ; le taux d’anticorps n’est pas recommandé pour le suivi.</p>
<!– /wp:paragraph –>
<!– wp:paragraph –>
<p>Un élément important du suivi est l’efficacité et la vitesse de réponse au traitement. [JIM – 2017]</p>
<!– /wp:paragraph –>
Faut-il une anesthésie générale pour pratiquer une biopsie ?
<!– wp:paragraph –>
<p> Selon les sociétés médicales, une anesthésie locale suffit mais il convient de réaliser au préalable un repérage échographique. </p>
<!– /wp:paragraph –>
<!– wp:paragraph –>
<p>Dans les faits, les prises en charge diffèrent. Ainsi, les anesthésies générales sont préconisées dans le domaine pédiatrique. Certains professionnels préfèrent également que le patient passe la nuit à l’hôpital après cet examen pour pouvoir réagir en cas de complications. [JIM – 2015]</p>
<!– /wp:paragraph –>
Hépatite auto-immune et transplantation
Quand faut-il une greffe avec une HAI ?
Seule la transplantation peut sauver un patient dont l’état de dégrade très vite. Le risque de récidive sera alors particulièrement suivi. [JIM – 2016]
Après transplantation, quelle est l’espérance de vie et quel est le risque de récidive ?
Après transplantation, la survie à 10-15 ans est excellente.
La récidive est possible et nécessite un suivi spécifique : tests hépatiques + biopsies régulières du greffon. Et cela, même si les analyses sont bonnes. Il faut vérifier qu’aucun signe d’inflammation ne se déclare sur le greffon.
Après la transplantation, le traitement par immunosuppresseurs sera plus accentué pour les patients HAI que pour les autres. Aussi les effets secondaires seront-ils accentués à moyen terme (hypertension artérielle, surpoids, problèmes métaboliques, etc.).
Dans le cadre d’une transplantation hépatique de patients HAI, les aspects génétiques comptent pour le pronostic et la prise en charge thérapeutique. En effet, si certains gènes du receveur (HLA, …) sont également présents chez le donneur, des précautions sont prises pour minimiser le risque de récidive de la maladie. [JIM – 2019]
Quand nous pratiquons une transplantation hépatique, nous changeons le foie du patient, mais pas son immunité. Les récidives ne sont pas liées à un mauvais fonctionnement du greffon, mais à un nouveau développement de la maladie. A ce titre, l’étude des patients transplantés pourrait constituer un modèle d’analyse du fonctionnement de l’immunité et permettre d’expliquer les premières phases de la maladie. [JIM – 2016]
HAI et vie quotidienne
Comment gérer la prise d’un traitement immunosuppresseur dans la vie de tous les jours ?
Il faut tenter de garder une vie la plus normale possible, mais garder une vigilance importante sur le risque infectieux et éviter le contact avec les personnes malades de l’entourage. [JIM – 2017]
Une grossesse est-elle envisageable ?
La grossesse est compatible avec le traitement de l’HAI : on ne doit donc pas le modifier.
En revanche, il est important de bien surveiller le niveau de l’inflammation avant et pendant la grossesse. Cela permet d’anticiper l’éventuel rebond significatif de la maladie qui peut se déclarer après l’accouchement.
Hormis le mycophenolate mofetil (Cellcept), on ne distingue pas de médicament tératogène (générateur de malformation fœtale) parmi les classes d’immunosuppresseurs. Néanmoins une surveillance soutenue de la grossesse s’impose (échographies). [JIM – 2019]
Qu'en est-il de la contraception ?
Les pilules des années 70, très fortement dosées en hormones sexuelles, ont pu exacerber les maladies hépatiques.
Aujourd’hui, en cas de HAI, quand la maladie est bien contrôlée, il n’y a plus de contre-indication à la contraception hormonale (pilule). [JIM – 2018].
Quel régime alimentaire recommander ?
Certes, les patients s’étonnent que le seul conseil donné soit de «manger équilibré», mais il faut admettre que sur le plan médical et scientifique, il n’y a pas d’avancée sur le sujet.
Pour l’HAI, les préoccupations autour de l’alimentation sont plus liées au traitement, car celui-ci a des effets sur le métabolisme du patient. Il faut notamment veiller à ne pas déclarer un diabète.
Les hépatologues n’ont objectivement ni le temps en consultation ni les compétences précises pour établir avec leurs patients des bilans diététiques. [JIM – 2019]
Pour renforcer son système immunitaire, on conseillera comme pour tout un chacun une bonne hygiène de vie, incluant une alimentation saine, variée, équilibrée, mesurée. [JIM – 2018]
Aucun aliment n’a fait preuve de réel bénéfice sur le foie : ni artichaut, ni radis noir…
Rien n’est interdit non plus, hormis l’alcool totalement proscrit dans la phase active de la maladie.
Au début traitement de l’HAI, quand les doses de corticoïde sont fortes, il faut suivre un régime pauvre en sel et en sucre, afin d’éviter de développer un diabète cortico-induit. On réintroduira le sel et le sucre progressivement, avec la décroissance des doses de corticoïde. [JIM – 2018]
Les règles hygiéno-diététiques doivent être adaptées à la prise d’un traitement immunosuppresseur au long cours plus qu’à la maladie hépatique en elle-même. Les risques principaux sont les risques cardio-vasculaires, tumoraux, et d’ostéoporose. [JIM – 2017].
Y a-t-il une vulnérabilité accrue aux infections ?
Si l’on est traité par immunosuppresseur, lorsqu’une infection se déclare (grippe, pneumonie…), celle-ci risque d’être effectivement plus sévère que sans immunosuppresseur. Mais cela n’impacte en rien l’hépatite elle-même. [JIM – 2018]
Quelle attitude vis à vis des vaccins ?
Le patient souffrant d’HAI, placé sous immunosuppresseur, est plus vulnérable aux risques d’infection : une infection n’impactera pas la maladie du foie, mais sera aggravée par le manque de défenses immunitaires.
En conséquence, le patient doit absolument être vacciné (y compris contre des affections pour lesquelles le vaccin est facultatif : grippe, pneumocoque…) et être à jour de ses rappels.
Mais attention ! certains vaccins sont interdits aux patients sous immunosuppresseur car ils contiennent les agents pathogènes vivants : principalement le ROR (Rougeole-Oreillons-Rubéole). Néanmoins, on reste protégé si l’on a été vacciné enfant.
Un patient sous immunosuppresseur ne perd pas les acquis de ses vaccins antérieurs ou des maladies contractées enfant. Les prises de sang révèlent la présence des anticorps nécessaires, à plus faible dose mais en quantité suffisante. En revanche, ne manquer aucun rappel ! [JIM – 2018]
Est-il impératif d'arrêter le tabac ?
L’arrêt du tabac est vivement conseillé, pour ne pas ajouter un risque tumoral supplémentaire à celui lié au traitement immunosuppresseur de long cours. [JIM – 2017]
Quelle place pour la phytothérapie ?
Les médecins ne s’opposent pas à l’usage de produits phytothérapiques parallèlement aux traitements prescrits, mais veulent être informés précisément par le patient. En effet, il existe des médications réellement dangereuses. [JIM – 2019]
Hépatite auto-immune et génétique
Peut-on transmettre la maladie aux enfants ?
Pour développer cette maladie, on considère qu’une prédisposition génétique familiale est nécessaire, mais néanmoins non suffisante. Il ne s’agit en aucun cas d’une transmission inexorable comme pour les maladies purement génétiques (mucoviscidose, hémophilie…). [JIM – 2019]
Savons-nous reproduire l'HAI sur des animaux ?
Il y a une absence de modèles animaux fiables pour cette pathologie. [JIM – 2016]