Les journées d’information médicale (JIM) de l’association albi qui se tiennent (en principe) chaque année, depuis sa création, sont riches en échanges entre les membres de l’association, malades ou accompagnants, et les médecins venus faire des exposés sur nos maladies. Ce sont des moments privilégiés de communication directe, « sans filtre », riches d’enseignements sur les maladies inflammatoires du foie et des voies biliaires. Nous avons plongé dans nos notes et enregistrements de ces journées d’information pour retranscrire les questions les plus intéressantes sur la Cholangite Biliaire Primitive (CBP).
Quelques mots préalables de précaution : ces verbatims sont des extraits de conversation, par nature tirés du contexte d’une réponse souvent plus longue et plus complète. Il faut donc les prendre comme tels, avec une certaine réserve. Nous vous engageons à compléter l’information donnée par la lecture d’articles plus complets présentés sur ce site, et de vous faire un avis définitif sur les sujets qui vous concernent en discutant avec votre médecin, généraliste ou spécialiste.
Une dernière précision avant de plonger dans cette Foi®e Aux Questions : ces journées albi ne peuvent exister que grâce à la générosité des adhérents, à leurs cotisations et à leurs dons. Si vous trouvez des réponses utiles à vos questions, merci de nous soutenir activement avec un don, à la mesure de vos moyens.
Connaissance de la maladie
Quelle est la cause de la CBP ?
On ne connait pas précisément l’origine de la maladie. L’hypothèse principale est l’association d’une prédisposition génétique et d’un environnement à risque tel que virus, cosmétique ou xénobiotique (substance présente dans un organisme vivant mais qui lui est étrangère) déclenchant une réponse immunitaire. [JIM – 2017]
Malgré les progrès réalisés à partir des années 80, les causes de la maladie restent peu connues. Si la CBP est avant tout une maladie biliaire, elle présente également les caractéristiques des pathologies auto-immunes. Elle s’expliquerait par la présence d’un antigène pathogène au niveau des canaux biliaires à un stade très précoce de la maladie.
Des facteurs infectieux ou toxiques favorisent probablement son expression ou son apparition. De plus, par un phénomène de mimétisme moléculaire, le système immunitaire pourrait ne pas faire de différence entre une bactérie et une cellule du sujet.
Les études d’association génomique permettent de mesurer la part de la génétique. Des voies de signalisation d’immunité ont pu être isolées par ce biais. Mais leur interdépendance empêche les chercheurs de trouver une cible thérapeutique. Elles jouent un rôle dans la prédisposition aux maladies auto-immunes mais sans l’expliquer à elles seules.
Le tabac augmente le risque d’apparition de la maladie, ainsi que des infections urinaires à répétition. Ces deux facteurs sont bien documentés. En stimulant le système immunitaire, ils pourraient démasquer l’auto-immunité.
Des chercheurs canadiens étudient de leur côté l’hypothèse virale ou rétrovirale mais la communauté scientifique n’est pas convaincue par ces travaux. [JIM – 2016]
Pourquoi les femmes sont-elles plus touchées que les hommes par la CBP ?
Les femmes sont les plus touchées par la cholangite. La maladie est généralement diagnostiquée autour de la cinquantaine même si des auto anticorps peuvent apparaître après cet âge. Leur présence ne traduit d’ailleurs pas l’existence d’une maladie auto-immune.
La prédominance féminine de la maladie reste un mystère (90% de femmes). Plusieurs hypothèses ont été soulevées, comme le rôle des hormones sexuelles, mais elles ont été invalidées. Les scientifiques évoquent désormais la perte progressive des chromosomes X des cellules car ce phénomène physiologique serait exacerbé avec la CBP.
Combien y-a-t-il de malades de CBP en France ? Y en a-t-il plus qu'avant ?
Dans les pays occidentaux, la prévalence de la maladie s’établit à 20 cas pour 100 000 habitants. On compte 24 cas pour 100 000 habitants en France, soit 15 000 patients atteints de CBP.
La concentration de cas dans le temps et dans l’espace laisse penser que des facteurs génétiques et liés à l’environnement concourent à l’apparition de la maladie. Sa répartition est très hétérogène selon les régions.
Chez la femme de plus de quarante ans, la prévalence de la CBP grimpe à un cas pour 1 000. Selon les estimations, 650 nouveaux malades sont diagnostiqués chaque année en France. [JIM – 2016]
Prenons garde au biais méthodologique : auparavant, seuls les malades avec des symptômes très marqués étaient diagnostiqués. Aujourd’hui, les maladies du foie sont découvertes beaucoup plus facilement. [JIM – 2014]
Le nombre de patients atteints par les maladies du foie n’augmente pas en France. En 1980, les médecins ne pratiquaient pas systématiquement de mesure des transaminases ou des gamma-GT. Seuls quelques laboratoires pouvaient alors rechercher la présence d’anticorps anti-mitochondries, un marqueur de la CBP. Aujourd’hui, ces examens sont automatisés, précis et accessibles dans les principaux établissements. Dès lors, le public a l’impression que ces maladies sont plus nombreuses. En réalité, ce nombre plus élevé montre tout simplement qu’elles sont mieux détectées.
Pour autant, une étude effectuée dans le nord-est de l’Angleterre suggère une augmentation d’incidence de la CBP. Nous avons réalisé il y a quelques années une étude de dépistage systématique des anticorps anti-mitochondries auprès de différents laboratoires d’immunologie. Quand cette étude sera reconduite, elle permettra de savoir si le nombre de nouveaux cas de cirrhose biliaire primitive augmente réellement ou s’il s’agit d’un biais de diagnostic.
Existe-t-il une CBP d’origine médicamenteuse ?
Le Docteur Gershwin, qui est le grand spécialiste des anticorps anti-mitochondries, est désormais convaincu que des substances chimiques sont à l’origine de la maladie.
L’une de ses études a révélé la présence d’anticorps anti-mitochondries (typiquement associés à la CBP) chez des patients ayant absorbé beaucoup de paracétamol.
Une post-doctorante rattachée au laboratoire de recherche de Saint-Antoine a d’ailleurs montré l’influence de la flucloxacilline sur les lésions des petites voies biliaires (antibiotique bêta-lactamine de spectre étroit, de la classe des pénicillines).
Cette thèse de l’impact médicamenteux doit cependant être confirmée. Elle vaut surtout en cas d’absorption de principes actifs en grande quantité. Il faut ainsi prendre 2 grammes de paracétamol par jour pour en craindre les effets. [JIM – 2014]
L’acide octanoïque n’a-t-il pas été évoqué comme pouvant être à l’origine de la CBP ?
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<p> Il s’agit effectivement d’une preuve de concept qui n’a jamais été confirmée. L’acide octanoïque peut se lier avec un auto-antigène et modifier l’immunité. [JIM – 2017]</p>
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<p> Cette substance chimique très réactive est présente dans les cosmétiques, le tabac et l’environnement. C’est pour cette raison qu’il est conseillé d’arrêter de fumer. [JIM – 2014]</p>
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Comment fait-on le diagnostic d'une Cholangite Biliaire Primitive ?
La CBP est assez facile à diagnostiquer. Dans beaucoup de cas, la biopsie n’est pas nécessaire. Les anticorps anti-mitochondries sont recherchés de façon assez systématique car ils sont présents chez 90 % des malades de la CBP. Cet examen doit être confirmé par une recherche d’antigènes. Des anticorps anti-noyaux spécifiques à la cholangite peuvent également apporter une indication aux spécialistes, même s’ils sont moins fréquents.
La biopsie peut être pratiquée en l’absence d’anticorps anti-mitochondries ou si le professionnel suspecte une hépatite auto-immune (HAI). Elle permet de repérer une forme frontière de la maladie et d’évaluer son degré d’avancement.
Avec le Fibroscan, les outils de diagnostic ont progressé au cours de ces dernières années. Cet examen permet de mesurer la dureté du foie sans recourir à un geste invasif et d’apprécier la gravité de la maladie.
Au final, la plupart des malades réunissent au moins deux des trois critères suivants : augmentation des gammaglobulines, présence d’auto anticorps et lésions hépatiques d’interface significatives. [JIM – 2016]
Quel est l'intérêt de mesurer les anticorps anti-mitochondries (AAM) ?
Les AAM révèlent une signature biologique et une prédisposition à la maladie mais il faut réunir d’autres paramètres pour porter le diagnostic de CBP. Par ailleurs, il existe d’authentiques CBP sans AAM.
Dans le cadre d’une étude anglaise, la plupart des patients porteurs d’AAM mais sans signe de la maladie ont fini par développer la maladie sous une forme souvent mineure.
Dans notre expérience, nous avons pu identifier et suivre une soixantaine de patients dans cette situation. Nos résultats sont très différents. Une minorité d’entre eux a finalement développé les symptômes de la maladie, Ce risque a été évalué à 20 % à l’issue d’une période de cinq ans.
Le porteur de ces anticorps présente un risque de développer une CBP dans les cinq à dix ans qui suivent cette détection. Nous préconisons une surveillance régulière du patient par le biais des tests biologiques. Si la maladie est détectée tôt, le traitement sera très efficace et sans effet secondaire. Si le diagnostic tarde, le traitement perdra en efficacité. [JIM – 2014]
En 2007, la présence d’AAM a été recherchée au sein de la population française. 30 % des personnes positives à ce test avaient déjà déclaré une CBP. Un tiers d’entre elles en étaient porteuses et le tiers des individus restant en était exempt. Même si un auto anticorps est très fréquemment associé à une CBP, il ne la déclenche donc pas automatiquement.
Des études japonaises suggèrent qu’1 % des porteurs d’AAM sont atteints de cholangite. Les travaux menés à Saint-Antoine ont confirmé cette absence de déterminisme. Seuls 20 % des patients suivis ont contracté une CBP dans les cinq ans. [JIM – 2016]
L’évolution de la Cholangite Biliaire Primitive
Quelle est l'espérance de vie des malades de CBP ?
Les patients qui présentent une bonne réponse au traitement par l’AUDC jouissent d’une espérance de vie équivalente à celle d’une population témoin.
Aux patients qui présentent une réponse incomplète à l’AUDC est proposé un traitement de deuxième ligne.
On peut recourir à la transplantation dans les formes sévères de la maladie, compromettant la fonction du foie et le pronostic vital. Celle-ci reste rare, mais peut s’avérer nécessaire, en particulier chez les femmes jeunes (< 45 ans) pour lesquelles la maladie est souvent plus agressive. [JIM – 2018]
Quels sont les critères qui peuvent prédire l'évolution de la maladie ?
Sous traitement, la réponse biologique constitue le meilleur facteur pronostique en complément du taux de bilirubine, du stade histologique et du Fibroscan. Les essais thérapeutiques actuels reposent beaucoup sur ce premier paramètre.
Les critères de Paris recueillent actuellement le consensus des spécialistes car ils sont suffisamment robustes pour évaluer l’évolution de la maladie. Ils ont été largement validés sur des cohortes de plusieurs milliers de patients.
Si les malades ne présentent pas ces caractéristiques après un an de traitement, les professionnels en déduisent qu’ils ont besoin d’une autre prise en charge.
Deux « scorings » fondés sur des indicateurs cliniques et biologiques permettent, en complément, de prédire l’espérance de vie sans transplantation. Si les résultats sont favorables, la mortalité du patient retombe au niveau de celle de la population générale.
Une posologie qui n’est pas adaptée et une mauvaise observance du traitement limitent l’efficacité de l’AUDC. Dans 20 à 50 % des cas, les patients ont besoin d’un traitement complémentaire. Ils manifestent alors une résistance dite « primaire ». [JIM – 2016]
Une CBP considérée comme stabilisée peut-elle évoluer ?
Si la CBP n’est pas associée à une HAI (c’est-à-dire CBP sans d’Overlap Syndrome alias syndrome de chevauchement) et si la réponse au traitement par AUDC est bonne, statistiquement, il est rare d’observer une évolution de la maladie. Les phénomènes d’échappement au traitement sont exceptionnels, même si certaine littérature mentionne que l’activité des phosphatases alcalines (PAL) tend à remonter petit à petit. [JIM – 2019]
Les études (recul de 10/15 ans) suggèrent que les patients qui répondent au traitement par AUDC dès la 1° année ont un bon pronostic.
Attention ! même quand le patient a très bien répondu au traitement, il est difficile d’établir un diagnostic formel de régression de la maladie : il faut plutôt parler d’état de rémission clinique et biologique. Et les études montrent qu’en cas d’arrêt du traitement, les symptômes et signes de la maladie réapparaissent. Ainsi, en dépit de l’amélioration possible des examens (biologie, élastométrie, biopsie,…), la CBP reste une maladie chronique que l’on traite à vie. Ainsi, avec le traitement par l’AUDC, il n’y a pas d’arrêt définitif de la maladie mais un ralentissement qui peut suffire à empêcher toute complication future chez une majorité de patients. [JIM – 2018]
Quand la CBP a été diagnostiquée tardivement, au stade de cirrhose, on peut, du fait de cette dernière, observer une moins bonne réponse au traitement sur le long terme et une progression de la maladie.
Dans le cas d’un Overlap Syndrome (CBP + HAI), forme très particulière de la CBP qui touche environ 10% des malades, des perturbations plus brutales des tests hépatiques peuvent survenir, traduisant les poussées de la HAI. Il y a alors nécessité d’engager un autre traitement. [JIM – 2019]
Le traitement de la Cholangite Biliaire Primitive
Quel est le rôle de l'Acide UrsoDésoxyCholique (AUDC) ?
L’AUDC est le premier traitement de la CBP. Il a été isolé à partir de la bile d’ours au début du XIXème siècle. Cette substance était très renommée au Japon car elle était ingérée par les samouraïs avant de se rendre au combat. Une minuscule firme pharmaceutique l’a synthétisée et l’a mise sur le marché.
Dans les années 1970-80, la communauté scientifique s’est intéressée aux calculs biliaires. Les Américains ont montré que l’acide chénodésoxycholique les détruisait et les Japonais ont fait le rapprochement avec l’AUDC. Des études se sont ensuite efforcées de comparer les effets des deux substances. L’acide chénodésoxycholique a finalement été remplacé par l’AUDC.
Pour que ce médicament soit efficace, il doit atteindre les voies biliaires. Dans la majorité des cas, il se concentre à cet endroit.
L’AUDC exerce principalement deux types d’effets :
- D’une part, il stimule les défenses anti-oxydantes, empêchant ainsi les cellules hépatiques de dégénérer et de se nécroser.
- D’autre part, il augmente le flux biliaire dans le foie en développant l’excrétion de bicarbonate de la bile. En changeant son pH, il modifie son homéostasie et crée un environnement favorable à l’activation des phosphatases alcalines. L’AUDC a d’ailleurs pour objet de réduire la présence de cette enzyme dans le sang et de l’accroître dans la bile. Les bactéries, leurs débris et l’excès d’ATP (adénosine triphosphate) sont éliminés grâce à l’effet cumulé de l’AUDC et des phosphatases alcalines. [JIM – 2014]
Ce médicament est efficace dans la majorité des cas. Néanmoins, il est toujours difficile de définir les paramètres permettant de juger des effets d’un traitement. Il existe en effet une différence entre la réponse biologique et l’impact réel du médicament sur la progression de la maladie.
Une augmentation des doses d’AUDC n’a pas d’impact supplémentaire sur les phosphatases alcalines. [JIM – 2016]
Dans quelle proportion le traitement à l’AUDC donne-t-il une réponse insuffisante ?
Sans ouvrir le débat définissant ce qu’est « une bonne réponse au traitement » on peut avancer que 20% à 40% des patients présentent une réponse insatisfaisante au traitement par AUDC. Dans les centres de référence du réseau MIVB-H (Saint-Antoine, Grenoble, Lille, Villejuif), vers lesquels convergent les cas les plus délicats, le rapport serait à 40%, dans le reste du territoire il serait plus proche de 20%. Pour les patients dont la réponse est insuffisante, un traitement complémentaire à l’AUDC, est mis en place. [JIM – 2019]
Attention ! Quand on recourt à un traitement de complémentaire, on ajoute bien un second médicament (dit de 2° ligne), on ne le substitue pas à l’AUDC. Celui-ci continue son travail de fond sur la maladie, même si, dans ce cas, le ralentissement est jugé insuffisant. [JIM – 2018]
Quelle est l’incidence des complications des patients traités par AUDC ?
Une importante étude a été faite sur 3224 patients avec un suivi moyen de 8 ans (Harms et al. AASLD 2015, San Francisco). Au cours du suivi, 278 complications sont survenues : ascite, hémorragie digestive, encéphalopathie hépatique. Cela représente donc 1% de complications par an soit, 20 ans après le diagnostic de la maladie, 20% de patients qui présentent une complication. Un des facteurs associés à la survenue d’une complication est la non-réponse au traitement par AUDC.
Le Fibroscan permet d’évaluer de façon non invasive l’évolution de la maladie. D’après une étude sur 150 patients, le facteur prédictif de l’évolution du Fibroscan au cours de la maladie est la valeur du Fibroscan à l’examen initial. Pour 72% des patients, il y a une bonne concordance entre les patients répondeurs à l’AUDC et l’absence de progression au Fibroscan. [JIM – 2017]
Existe-t-il un risque d’accoutumance à l’AUDC, avec perte d’efficacité du traitement ?
Avec le temps, on ne note pas d’accoutumance à l’AUDC ni perte d’efficacité de celui-ci. On a pu déceler chez des patients parfaitement stabilisés une lente remontée des paramètres hépatiques, néanmoins sous les seuils normaux et sans conséquence clinique démontrée. [JIM – 2018]
On a peut-être sous-estimé les effets secondaires du traitement, notamment l’inconfort digestif qu’il peut induire. L’efficacité de l’AUDC conjuguée à son faible coût ont longtemps relégué ces considérations au second plan. Quoi qu’il en soit, l’abandon du traitement pour cause d’intolérance reste rare, avec moins de 5% des patients. [JIM – 2019]
Concernant l’AUDC, que penser des génériques ?
Il n’y a aucune preuve suggérant que les génériques n’aient pas les mêmes qualités thérapeutiques que les produits de marque. Ils doivent être prescrits sans crainte (en outre, l’inconvénient de leur formulation uniquement en 250 mg tombera). Cependant il peut y avoir des sensibilités individuelles à la composition des excipients. [JIM – 2018]
Quels sont les effets indésirables de l’AUDC ?
La plupart des études révèlent un pourcentage d’effets secondaires de l’ordre de 10 %. Les plus significatifs sont les troubles du transit intestinal, avec une tendance à la diarrhée en début de traitement qui disparaît avec l’adaptation de l’organisme à ce médicament. De plus, les brûlures d’estomac sont statistiquement plus importantes que dans le groupe traité par placebo. Si la maladie est déjà symptomatique des démangeaisons peuvent survenir en début de traitement. Dans la très grande majorité des cas, l’AUDC est considéré comme un médicament bien toléré. [JIM – 2014]
Un patient a constaté l’apparition d’une toux à la suite d’un changement de marque d’AUDC !
A l’hôpital Saint-Antoine, on n’a pas répertorié de tels cas mais, statistiquement, les malades qui prennent de l’AUDC se voient davantage prescrire des protecteurs gastriques.
Une composition peut être moins bien tolérée qu’une autre. Les excipients du médicament peuvent être en cause. [JIM – 2016]
L'AUDC existe en comprimés et en gélule, y a-t-il une différence ?
Concernant les médicaments en gélule (Ursolvan, Tillhépo), il est préférable de ne pas enlever la capsule pour n’ingérer que la poudre. En effet, la molécule doit arriver non dégradée dans l’intestin et cette capsule la protège pendant le transit par l’estomac. Il faut donc avaler la capsule. [JIM – 2018]
Que prendre si l'AUDC ne fonctionne pas ou mal ?
Pour les patients qui répondent incomplètement à l’AUDC, nous disposons désormais de deux traitements de 2° ligne:
- le bézafibrate, qui n’a pas encore d’AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) officielle dans cette indication, mais qui a prouvé son efficacité dans un essai thérapeutique de phase III,
- l’acide obéticholique (Ocaliva) qui a reçu son AMM en décembre 2016.
Ocaliva fut le premier à être approuvé par un essai thérapeutique européen de phase III, montrant des effets biologiques d’efficacité. Le bézafibrate a conclu peu après, avec aussi des effets bénéfiques sur les marqueurs de fibrose et sur le prurit.
Il n’y a pas d’étude clinique comparant les deux médicaments, mais leur mécanisme étant différents, on peut imaginer qu’ils puissent agir en synergie plutôt qu’en alternative. [JIM – 2018]
Les corticoïdes sont-ils indiqués ?
Si les corticoïdes sont efficaces, ils entraînent un risque d’ostéoporose. C’est pour cette raison que le Budésonide a été développé. Cantonné au niveau du foie, il ne passe pas dans le sang. Une étude a récemment prouvé que les patients associant ce dernier médicament à l’AUDC voyaient leur état s’améliorer grâce à un bénéfice sur les phosphatases alcalines. [JIM – 2016]
Prescrit contre la maladie de Crohn, le Budésonide présente l’avantage de rester logé dans l’intestin et le foie et de ne pas se diffuser dans la circulation du sang. Il ne présente donc pas les effets secondaires des médicaments anti-inflammatoires, des immunosuppresseurs et des autres corticoïdes. Il permet au foie de se protéger contre l’action toxique des acides biliaires grâce à une sécrétion biliaire très alcaline. [JIM – 2015]
La CBP est une maladie auto-immune, doit-on suivre un traitement par immunosuppresseurs ?
Bien que maladie auto-immune, la CBP ne répond pas au traitement par les immunosuppresseurs classiques (Imurel, corticoïde…). Peut-être que, dans le futur, des immunothérapies ciblées prouveront leur utilité ? En attendant, les traitements disponibles s’attaquent tous à la Cholestase plutôt qu’à l’immunité. [JIM – 2018]
Les symptômes de la Cholangite Biliaire Primitive
Y a-t-il un lien entre symptômes et gravité de la maladie ?
Concernant la corrélation entre symptôme et gravité de la maladie, il faut bien distinguer :
- L’ictère, signe de gravité de la maladie.
- Le prurit (démangeaisons), signe indubitable d’activité de la maladie.
- La fatigue, signe équivoque : si une fatigue intense est obligatoirement ressentie en cas de maladie avancée, elle survient aussi parfois chez un patient répondant bien au traitement et dont la maladie est stabilisée. [JIM – 2018]
La fatigue est-elle systématique avec une CBP ?
Ce symptôme de fatigue est très fréquent : 50% des patients, et dans 20% des cas, ce symptôme est considéré comme sévère.
- Il faut bien sûr éliminer une autre cause (syndrome d’apnée du sommeil, syndrome dépressif,) qui pourrait, elle, être traitée.
- L’intensité de la fatigue n’est pas corrélée à la gravité de la maladie. Elle présente une composante neurologique et musculaire.
- La fatigue peut avoir une valeur pronostique due à une augmentation du risque de cancer. Elle est source d’isolement social et peut provoquer une dépression réactionnelle.
- Aucun traitement pharmacologique n’a prouvé son efficacité à ce jour. [JIM – 2017]
Il y a une part de fatigue directement imputable au dysfonctionnement hépatique. Un traitement efficace de la maladie doit donc produire un effet bénéfique sur la fatigue. Ce que confirme le récent essai clinique « Bezurso » (coordonné par l’équipe de Saint-Antoine) : le traitement couplant AUDC + Bézafibrates a entrainé pour les patients une amélioration des tests biologiques hépatiques ainsi que du prurit. Et, subsidiairement, une décrue de la fatigue a été signalée pour certains d’entre eux.
Alors qu’on a longtemps pensé que la CBP était une atteinte du seul organe foie, aujourd’hui on soupçonne la maladie d’altérer également le système nerveux végétatif et musculaire (responsable des fonctions non soumises au contrôle volontaire. Cf. travaux du Pr. D. Jones, Newcastle). Dans cette hypothèse, un traitement restaurant la bonne fonctionnalité du foie serait insuffisant pour atténuer l’intégralité de la fatigue. [JIM – 2019]
En France, la psychologue clinicienne Aurélie Untas étudie différentes pistes thérapeutiques. Basés sur des entretiens avec les patients et sur une approche psycho-éducative, ses travaux visent à analyser les causes de la fatigue et à la réduire grâce à des activités de la vie quotidienne. Elle n’exclut pas le recours à l’hypnose pour combattre ces symptômes (étude HOPE, co-financée par albi). [JIM – 2016]
La taurine est-elle un remède contre la fatigue ?
La taurine présente l’intérêt d’être un antioxydant très puissant pour les vaisseaux et pour le foie. Cet acide animé est présent dans la viande rouge mais il ne faut pas le prendre sous cette forme. La prise de taurine (à raison d’un gramme par jour, une semaine par mois, au moment des repas) permet de compenser la diminution de cette substance dans l’organisme consécutive à la CBP. Elle renforcerait aussi l’effet de l’AUDC. [JIM – 2014]
Les médicaments ingérés par les malades consomment de la taurine. Une prise de ce complément alimentaire permet donc de compenser ce déficit. La dose recommandée est de 1 gr/jour. [JIM – 2015]
Restons toutefois prudents à propos de la taurine. Un malade doit aller voir un cardiologue pour faire un bilan avant d’en prendre à fortes doses. [JIM – 2016]
Les douleurs musculaires sont-elles normales en cas de CBP ?
Certains médicaments, notamment les fibrates ou les statines, peuvent induire des douleurs musculaires. Mais hormis ces effets secondaires liés au traitement, il est reconnu que la CBP elle-même peut entrainer des douleurs musculaires, notamment par l’association à une fibromyalgie (douleurs musculaires et articulaires diffuses). Par ailleurs, d’autres maladies auto-immunes peuvent être associées à la CBP et qui se manifestent par des symptômes musculaires (polymyosite) ou articulaires (polyarthrite). [JIM – 2019]
Ces douleurs articulaires sont indéniablement un symptôme non rare de la CBP, mais souvent dissocié de la gravité de la maladie. L’AUDC n’ayant pas d’effet sur ces douleurs, il faut consulter un rhumatologue. De courtes périodes de corticothérapie peuvent parfois soulager le patient quand il s’agit d’un rhumatisme inflammatoire non lié à une polyarthrite rhumatoïde. [JIM – 2018]
J’ai souvent des symptômes encéphalopathiques !
L’encéphalopathie hépatique traduit l’aggravation de toute maladie chronique du foie. Elle se manifeste sous des formes et des degrés très variables, d’un simple trouble de l’attention et d’une difficulté de concentration au coma. Son apparition incite les médecins à recommander une transplantation hépatique. [JIM – 2015]
J'ai des troubles du sommeil !
Ce symptôme n’est pas propre à la CBP. Une inversion du cycle nycthéméral, caractérisée par des difficultés d’endormissement le soir et des siestes diurnes, peut constituer le premier signe d’une encéphalopathie. Cependant, le plus souvent, il s’agit de troubles du sommeil «banals». Nous conseillons alors au malade de prendre du Temesta ou du Seresta. Pour ce qui est de la Mélatonine, il ne s’agit pas d’une prescription médicale. [JIM – 2015]
Le suivi de la Cholangite Biliaire Primitive
Quel paramètres pour suivre la maladie ?
Pour savoir si l’on répond bien au traitement, il faut impérativement suivre l’évolution de 3 paramètres sanguins : la bilirubine, les phosphatases alcalines et les transaminases (les « critères de Paris »). Les niveaux à respecter dépendent du stade de la maladie. Le Fibroscan est aussi un outil très utile pour surveiller la maladie. Son rythme doit être dicté par le degré de sévérité de la maladie. [JIM – 2018]
Quels sont les autres points à surveiller ?
La cholestase diminue la densité minérale osseuse, donc accroit le risque d’apparition d’ostéoporose (risque multiplié par 3). Par ailleurs, la CBP touche principalement les femmes à un âge ou les modifications hormonales favorisent aussi l’ostéoporose. Il faut donc faire un bilan osseux initial au moment du diagnostic de la maladie, puis assurer un suivi.
Il est probable qu’une carence en Vitamine D soit générée par la maladie, en particulier au stade plus avancé. La supplémentation en Vitamine D est donc nécessaire pour prévenir la perte osseuse. Mais son effet bénéfique sur la CBP elle-même reste non démontré. Des données ont été recueillies pendant l’essai clinique « Bézurso », encore non exploitées. [JIM – 2018]
La vitamine A n’est pas recommandée. [JIM – 2014]
Quels sont les signaux d’alerte devant faire consulter en urgence ?
Les signaux d’alerte sont les suivants :
- L’apparition ou l’aggravation d’une fatigue, d’un ictère, ou d’un prurit.
- Au niveau biologique, augmentation des phosphatases alcalines > 160 UI/l (soit 1.5 fois la normale), de la bilirubinémie totale >17 μmol/l, des transaminases (ASAT ou ALAT) > 160 UI/l (soit > 5 fois la normale) ou une baisse des plaquettes <150.000/mm3.
- Une augmentation de la dureté du foie au Fibroscan. [JIM – 2017]
A quoi correspond une diminution du Fibroscan, à un « ramollissement » du foie ?
Les diminutions de valeur du Fibroscan sont statistiquement non significatives. Les valeurs du Fibroscan ont surtout un intérêt en cas d’augmentation. [JIM – 2017]
A quoi correspond une baisse de la fibrose de F3 à F2, de la régénération hépatique ?
Il ne s’agit probablement pas de régénération hépatique mais il n’existe pas de données scientifiques. En effet il existe des variations selon le lieu où est réalisée la biopsie. [JIM – 2017]
Y a-t-il un intérêt à doser les anticorps anti-mitochondries dans le cadre du suivi ?
Non, le dosage des anticorps est non recommandé dans le suivi. Par contre le dosage du taux d’IgM peut avoir un intérêt. [JIM – 2017]
On parle souvent des préoccupations des patients, qu’en est-il des préoccupations du médecin ?
Grâce à l’AUDC, la CBP est une maladie bien contrôlée. Néanmoins, la forme très ictérique de la femme jeune de moins de 40 ans qui représente moins de 5% des patients atteints de CBP et qui répond assez peu au traitement, reste une préoccupation importante. [JIM – 2017]
Maladies associées à la Cholangite Biliaire Primitive
La CBP peut-elle être associées à d'autres maladies auto-immunes ?
La CBP est associée dans 55% des cas à une autre maladie auto immune contre 17% dans la population générale.
Ces maladies auto immunes fréquemment associées sont la thyroïdite, le syndrome de Raynaud, le syndrome de Gougerot-Sjögren ou encore l’hépatite auto immune (CBP+HAI = Overlap syndrome ou syndrome de chevauchement).
Dans une famille présentant un cas de CBP, il y a 10-15% de probabilité d’avoir un deuxième cas de CBP et 31% de cas d’une autre maladie auto-immune. [JIM – 2017]
Comment expliquer l’association fréquente de deux maladies auto-immunes chez un même patient ?
Il existe probablement un fond de prédisposition commune entre les maladies associées et un gène commun propre à l’auto réactivité. [JIM – 2017]
Transplantation et CBP
Quel est le risque d'avoir à être transplantée ?
La transplantation hépatique est longtemps restée l’indication reine en France car elle permettait d’obtenir de bons résultats. Le nombre de ces opérations a progressivement diminué avec le temps : alors que soixante transplantations étaient pratiquées tous les ans dans les années 90, nous en comptons dix à quinze aujourd’hui. Deux hypothèses peuvent expliquer cette désaffection :
- L’introduction de l’AUDC a pu modifier l’histoire de cette maladie.
- Une modification de son épidémiologie pourrait également être en cause. [JIM – 2016]
Risque-t-on une récidive après transplantation ?
Quand nous pratiquons une transplantation hépatique, nous changeons le foie du patient, mais pas son immunité. Les récidives ne sont pas liées à un mauvais fonctionnement du greffon, mais à un nouveau développement de la maladie. A ce titre, l’étude des patients transplantés pourrait constituer un modèle d’analyse du fonctionnement de l’immunité et permettre d’expliquer les premières phases de la maladie.
Les taux de survie post-transplantation demeurent très élevés pour la CBP. Même si les récidives ne sont pas rares, elles ne sont généralement pas graves. L’administration préventive d’AUDC après la greffe pourrait les prévenir. Les transplanteurs sont convaincus par l’efficacité de l’AUDC, qu’ils utilisent dès la moindre anomalie canalaire.
Les récidives sévères après la greffe s’expliquent généralement par la présence d’autres maladies ou d’autres facteurs, comme la présence d’une forme frontière (CBP+HAI). [JIM – 2016]
Existe-t-il un âge limite au-delà duquel la transplantation est contre-indiquée ?
Généralement, elle n’est plus pratiquée après 70 ans. Mais l’âge chronologique est moins pris en compte que l’âge physiologique et les facteurs de comorbidité. Une personne de 72 ans peut être en meilleure santé qu’une personne de 64 ans avec un diabète sévère et une cardiopathie avancée. Jusqu’à 70 ans, les contre-indications demeurent rarissimes. A l’hôpital Paul Brousse, nous avons transplanté un patient de plus de 90 ans. A moyen ou long terme, le suivi d’un patient en surpoids et/ou avec des problèmes cardiovasculaires s’avérera plus délicat. Mais au moment de l’opération, c’est la sévérité de la maladie qui constitue le plus grand facteur de risque, ainsi que la qualité du greffon. [JIM – 2016]
La vie quotidienne avec une Cholangite Biliaire Primitive
Les médicaments sont-ils néfastes ? Si l’on en croit leurs notices, les médicaments ont tous des effets néfastes sur le foie !
Rassurez-vous, aucun médicament n’est spécifiquement contre-indiqué dans la CBP. Eviter cependant les médicaments hépatotoxiques de façon prolongée comme le paracétamol et les anti-inflammatoire non stéroïdiens (AINS) comme l’aspirine ou l’ibuprofène.
La quasi-totalité des médicaments est métabolisée par le foie. Mais dans l’immense majorité des cas, vous pouvez vous soigner sans risque si les produits ingérés sont indispensables. Seule une forme sévère de la maladie nécessite l’adaptation de leur posologie ou des contre-indications. [JIM – 2015]
Chaque nouveau traitement introduit doit être fait en connaissance de la maladie hépatique sous-jacente. [JIM – 2017]
En cas d’infection, la prise d’antibiotiques à haute dose présente-telle des risques ? De plus, les médicaments pour la tension sont-ils compatibles avec un traitement à l’AUDC ?
Fort heureusement, il existe peu d’interaction entre l’AUDC et des traitements hypertenseurs ou antibiotiques. C’est également le cas des médicaments en cours de développement. [JIM – 2016]
Peut-on prendre la pilule contraceptive ?
Les pilules des années 70, très fortement dosées en hormones sexuelles, ont pu exacerber les maladies hépatiques. Aujourd’hui, en cas de CBP, quand la maladie est bien contrôlée, il n’y a plus de contre-indication à la contraception hormonale (pilule). Néanmoins, en cas de cholestase sévère, être plus prudent : ne pas rajouter un facteur médicamenteux qui pourrait potentialiser la maladie. [JIM – 2018]
La femme enceinte doit-elle continuer à prendre de l'acide urso-désoxycholique ?
Pendant la grossesse, la maladie s’arrête car les hormones stoppent l’inflammation. La femme enceinte peut continuer à prendre de l’AUDC car il ne produit aucun effet secondaire. Il faut cependant craindre un rebond de la maladie dans les trois mois qui suivent l’accouchement. Il ne faut donc pas se laisser happer par cette nouvelle vie qui commence. [JIM – 2014]
Qu'en est-il des vaccins ?
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<p> Il y a quelques années, des incertitudes avaient été soulevées. Aujourd’hui, les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) concernant la vaccination au cours des maladies auto-immunes ou chez les patients sous immunosuppresseurs sont formelles : se faire vacciner (en particulier contre la grippe saisonnière si on fait partie des populations à risque) et suivre les calendriers de rappel.</p>
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<p> Quand le patient atteint le stade de cirrhose, ses défenses immunitaires sont affaiblies, il est plus vulnérable aux risques d’infection, comme s’il était sous immunosuppresseur ! Une infection n’impactera pas la maladie du foie, mais sera aggravée par le manque de défenses immunitaires. En conséquence, le patient doit absolument être vacciné (y compris contre des affections pour lesquelles le vaccin est facultatif : grippe, pneumocoque…) et être à jour de ses rappels. </p>
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<p> Attention ! certains vaccins sont interdits aux patients sous immunosuppresseur car ils contiennent les agents pathogènes vivants : principalement le ROR (Rougeole-Oreillons-Rubéole). Néanmoins, on reste protégé si l’on a été vacciné enfant. Par ailleurs, un patient sous immunosuppresseur ne perd pas les acquis de ses vaccins antérieurs ou des maladies contractées enfant. Les prises de sang révèlent la présence des anticorps nécessaires, à plus faible dose mais en quantité suffisante. En revanche, ne manquer aucun rappel ! [JIM – 2018]</p>
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Dois-je suivre un régime alimentaire ?
Aucune donnée scientifique ne permet de recommander un régime particulier. Une alimentation trop grasse n’est évidemment pas conseillée. Je vous invite par exemple à éviter l’huile de foie de morue ou l’huile d’olive en excès. [JIM – 2014]
Le régime pauvre en cholestérol n’est pas indiqué en général (sauf en cas de risque cardio-vasculaire augmenté), même si dans le CBP on observe fréquemment une hypercholestérolémie ; il s’agit souvent du « bon cholestérol ».
Une consommation d’alcool normale (2 verres de vin par jour pour les femmes et 3 pour les hommes) est possible en cas de CBP contrôlée et en l’absence de cirrhose.
Un régime pauvre en sel n’est conseillé qu’en cas de cirrhose.
Bien sûr, ne pas rajouter de facteurs d’agression hépatique telle qu’une consommation d’alcool excessive, la «malbouffe» et l’obésité. [JIM – 2017]
Et le tabac ?
Une relation a clairement été établie entre consommation de tabac et fibrose hépatique, donc toute consommation de tabac doit être stoppée. [JIM – 2017]
Je suis fatiguée et ne suis pas motivée par l'exercice physique
Il faut encourager l’exercice physique qui peut diminuer la fatigue et prévenir l’ostéoporose. [JIM – 2017]
Faut-il se mettre à l'abri du soleil ?
Une exposition solaire (raisonnable) prévient la carence en vitamine D. [JIM – 2017]
La CBP a-t-elle une incidence sur le poids ?
On estime, en moyenne, que les patients prennent deux kilos après deux ans de traitement.
Les malades atteints du diabète sont très rares. La CBP protège-t-elle le sujet du syndrome métabolique qui rassemble le diabète, l’hypertension artérielle et le surpoids ? Des données le laissent entendre. Pour autant, en traitant les patients, renforçons-nous cette protection ou restaurons-nous une prédisposition au diabète ? Ce n’est pas très clair. [JIM – 2014]
Le facteur génétique dans la CBP
La CBP peut-elle être transmise aux enfants ?
Pour développer la maladie, on considère qu’une prédisposition génétique familiale est nécessaire, mais néanmoins non suffisante. Il ne s’agit en aucun cas d’une transmission inexorable comme pour les maladies purement génétiques (mucoviscidose, hémophilie, …).
Pour un patient CBP, on estime que le risque qu’un membre de sa famille soit touché par la maladie (sous forme cliniquement patente ou sous forme de portage d’auto-anticorps) se situe autour de 5% à 10%. Le dépistage des anticorps anti-mitochondrie (marqueur diagnostique de la CBP facile à révéler) pour les proches parents du malade n’est pas recommandé officiellement par les sociétés savantes. Pourtant, ce dépistage serait pertinent car les chances d’efficacité du traitement sont plus importantes au stade précoce de la maladie. Il est d’ailleurs prescrit à l’hôpital Saint Antoine pour les filles et sœurs de mère malade, afin de détecter bien en amont une possible CBP. [JIM – 2019]
Y a-t-il une prédisposition génétique à la CBP ?
Les patients présentent vraisemblablement une prédisposition « immunogénétique ». C’est-à-dire que la maladie ne se développe pas à cause de la défaillance d’un seul gène bien caractérisé (comme c’est le cas par exemple pour la mucoviscidose) mais à cause d’une composition de gènes prédisposant le système immunitaire à devenir intolérant par suite d’évènements vécus par le patient.
Il n’a pas été possible d’identifier un marqueur associé à cette prédisposition génétique. [JIM – 2018]
Les enfants des malades de la CBP doivent être diagnostiqués car la maladie est cent fois plus fréquente chez les descendants féminins des femmes qui l’ont déclarée. Il faut procéder à un dosage d’anticorps anti-mitochondries à partir de trente ans. [JIM – 2015]
Pourquoi la maladie touche-t-elle plus souvent les femmes que les hommes ?
De façon générale, l’auto immunité atteint plus souvent les femmes que les hommes. Des travaux concernant le chromosome X et des gènes régulateurs de l’immunité sont actuellement en cours. [JIM – 2017]
Savons-nous reproduire nos maladies sur des animaux ?
Oui, mais aucun modèle n’est parfait [JIM – 2015]